防病除疾佑健康 丹心不渝为病患 ——襄阳市第一人民医院国家级标准化代谢性疾病管理中心科学发展纪实

楚天快报记者 刘孝军 通讯员 龚波

■“每天吃500克蔬菜，每顿吃拳头大小的主食，所有食物都可以吃，但必须总量控制。”“每餐前半小时喝一杯温水，增加饱腹感；两餐之间可以吃一个苹果、桃等含糖量不高的水果；晚餐一小时后运动半小时，以身体发热微微出汗为宜。”“科学三餐是控制血糖的关键，一定要遵循优质早餐、‘挑剔’午餐、简单晚餐的原则，进餐时要蔬菜优先、再吃肉蛋、最后主食……”

4月28日上午9点30 分，在襄阳市第一人民医院门诊二楼国家级标准化代谢性疾病管理中心，糖尿病专科护士叶欢欢正在给糖尿病患者进行科普讲座。

“我除了血糖有点高，其他指标都正常，鸡蛋黄能吃吗？”“只要你胆固醇不高，每天吃一个没有问题。”“大豆、花生可以吃吗？”“大豆属于豆类，可以算做主食，适量吃一点。花生含油量高，要严格控制” ……讲座刚结束，大家都争先恐后地问起了关心的问题，叶欢欢和同事们一一耐心回答。

这样的活动每周都会定期举行，每次都吸引一大批患者参加。生活小常识、饮食注意事项、如何正确监测血糖……这些大家关心的话题，是提问的重点。

“为了更好地做好代谢性疾病管理，我们经过一年的紧张筹备，2018年6月成为全国首批16家认证的国家级标准化代谢性疾病管理中心之一。近四年来，中心一直把代谢性疾病的管理和科普推广，作为工作重点，得到越来越多患者的认可。” 襄阳市第一人民医院内分泌科主任周兴建谈起中心的建设，言语中充满自豪。

勇于开拓

做好代谢性疾病标准化管理

2017年，由中国医师协会发起，国家代谢性疾病临床医学研究中心负责管理，在全国范围内以新的组织模式和运行机制加快推进代谢性疾病防治技术发展，最终在各大医院建立国家级标准化代谢性疾病管理中心（MMC）。

MMC实现代谢疾病的独立治疗体系，整个诊疗路径全国采用统一标准，让更多患者一站式纳入规范检查、治疗轨道，得到统一的管理和服务。同时，MMC将医学信息网络与人工智能学习技术AI相结合，建立辅助诊疗系统，在助力临床规范诊疗的同时，形成共享、开放和健全的代谢疾病诊疗医学数据库，提升代谢疾病诊治技术水平。

周兴建得知这个消息后，立即行动起来。“我们科室最早在襄阳通过省级临床重点专科评审，无论是医疗水平、科研实力和软硬件都走在全市前列。”

在院领导的大力支持下，医院门诊在有限的空间专门开辟7个房间，并购进相关设备。

“代谢性疾病的治疗，必须严格按照统一诊疗标准、统一检查方法、统一治疗的新思维诊疗模式。”以前此类疾病治疗主要凭经验，根据这一现状，周兴建启动了全科医护人员标准化诊疗理念培训，对代谢性疾病进行重新认知。“好多医护人员已经工作三十多年，有非常丰富的临床经验，想做到改变，难度可想而知”。

为了达到“一个中心、一站服务、一个标准”全国连锁管理模式的要求，周兴建带领同事们利用下班和节假日时间，进行大量的学习，改变诊疗理念，重塑诊疗流程。功夫不负有心人，半年后新的诊疗理念和流程在科室建立起来。

糖化血红蛋白是糖尿病治疗达标的“金标准”，为了做到全国检测结果统一，必须把每个患者的血样送到上海复检。周兴建联合检验科成立检测专项小组，从流程、试剂、设备等方面入手，经过400多人次的检测比对，市一医院的检测结果率先获得认可。

经过一年多的试运行，2018年6月，市一医院国家级标准化代谢性疾病管理中心顺利通过国家专家组的验收。周兴建和同事们短暂的喜悦之后，便投入到艰辛而漫长的代谢性疾病标准化管理征程中。

标本兼治

为百姓撑起一把健康伞

代谢性疾病泛指由于人体代谢机能异常，所导致的糖尿病、肥胖症、高脂血症、痛风、骨质疏松等疾病，是严重危害人体健康和患者生活质量的消耗性慢性病，并在一定条件下可发展成严重的心血管疾病或肿瘤。

“作为一名内分泌科医生，不仅要帮病人解除病痛，更要做好代谢性疾病标准化管理，帮助患者树立健康的生活方式，才能真正做到标本兼治。”作为市一医院内分泌科主任的周兴建，早已定下这个目标。

“周主任，我的小孩才上中学怎么会得糖尿病？”在市一医院内分泌科，一个胖小伙的爸妈焦急地问。周兴建告诉他们：“糖尿病不是老年人的专利，现在超重和肥胖人群越来越多，肥胖可以造成胰岛素抵抗，诱发糖尿病，你小孩的糖尿病可能跟他的体重严重超标密切相关。”

听完周兴建的介绍，胖小伙的爸妈后悔不已：“ 我们以前一直觉得只要小孩吃得下去，才会长得高，身体好。”“一定要让小孩养成自觉健康的生活方式，减少油炸食品、含糖饮料的摄入，坚持合理运动，使体重维持在正常范围内，才会保持健康的身体。”周兴建提醒。

经过近3年的总结和探索，市一医院标准化代谢性疾病管理中心的服务主要有院内和院外两大渠道。院内由专家门诊、检查室和相关亚专科组成，实施一体化管理。

中心由经验丰富的内分泌代谢专家坐诊，患者经评估纳入MMC中心建档后，就可享受到包括身高体重、血压、血糖、生化、尿蛋白、体脂分布、血管硬度、眼底照相、神经病变、动脉粥样硬化等一站式的相关代谢指标检测。数据直接导入MMC中心数据库，为该患者生成专门的健康档案，可在全国中心联盟医院查阅和分享，方便医生对其进行个体化管理及健康教育指导。

成功加入会员的患者，可以根据医嘱，通过手机等移动终端上传血压、血糖、血脂等检测数据，方便医生及时了解患者的相关指标，评估疾病、预期并发症的危险指数，为患者调整处方意见，进行慢病宣教。

41岁的吴昊（化名）是一个糖尿病老病号，5年前在一次体检时，检出血糖高达28 mmol/L。“当时一下子都傻了，我还这么年轻，今后怎么办？”当时吴昊万念俱灰。

在市一医院标准化代谢性疾病管理中心医护人员的鼓励和帮助下，吴昊自觉配合治疗。5年来，他慢慢养成良好的生活习惯，体重也下降了10多公斤。现在每天只用很少的药物，血糖控制得很好。

“我上周就挂了周主任的号，今天专门过来复查。” 4月28日上午，周兴建在专家诊室碰到了吴昊，神清气爽的吴昊看不出来是一名糖尿病患者。

“我们现在成立了国家级标准化代谢性疾病管理中心，你可以免费成为会员，享受全国统一的科学化标准治疗，对你的糖尿病更有好处。”还没等周主任说完，吴昊便掏出手机说：“我早就想加入了。”

在医护人员的帮助下，信息录入、神经传导速度、动脉硬化程度检查及眼底照相等检查一站式完成。“我再给你取一份血液样本，送到上海检查糖化血红蛋白，下周就可以用自己的账号在这个APP上查到你的信息，并在全国1000多家医院享受标准化治疗。”听着叶欢欢介绍，吴昊连连点头。

矢志不渝

打造全国一流管理中心

“要做就做全国最好的中心，帮助病人解决问题，病人才会更信任我们。”没有豪言壮语，唯有日复一日的付出。“代谢性疾病的治疗和管理是一个长期的过程，必须坚持持久的正确预防和科学治疗。”为此，周兴建和同事们下足了功夫。

“这个标准化代谢性疾病管理APP非常好用，你看最近半年血糖结果都帮我记录得清清楚楚，还不错吧？周主任！”一位看着非常年轻的小伙子一边说，一边把手机递给周兴建。

“从你目前的检查结果看，血糖控制得还不错，一定要保持好的生活方式。” 周兴建高兴地说。原来，这位36岁的杨姓小伙已患糖尿病6年，他在标准化代谢性疾病管理APP上学习糖尿病知识时看到，由于病程延长，胰岛B细胞功能衰退等原因，每隔半年到一年的时间需要调整治疗方案。

“刚好系统提醒我一年一次检查的时间到了，我想请你帮我调整成注射长效胰岛素的方法。” 周兴建仔细查验检查结果后，帮他制定了新的治疗方案。

有付出就有回报。在大家共同努力下，中心糖尿病患者糖化血红蛋白的达标率显著提高。

随着生活水平的提高和生活习惯的改变，糖尿病发病率正在逐年上升，并且呈现年轻化发病趋势。为促进糖尿病分级诊疗，市一医院标准化代谢性疾病管理中心经常举行大型糖尿病患者教育讲座和糖尿病患者户外拓展活动，积极宣讲糖尿病知识。同时，前往社区和乡村，对基层医生进行培训。

“现在，每周定期举办的科普讲座和病友课堂吸引了越来越多的患者参加。三个专家门诊每天都排起了长队。”周兴建相信，将会有更多人享受到科学管理代谢性疾病的好处。

“科室收治一名小孩，无法测出血糖，请求支援！”2020年12月的一天，市一医院内分泌科的值班电话忽然响起。原来，一名3岁小孩突然昏迷，被紧急送往市一医院儿科，发现血糖太高，手指血糖仪爆表无法测出。周兴建立即赶往会诊。

经过紧急补液和补充胰岛素，小孩的生命体征逐渐恢复正常。由于小孩生活饮食不规律，再加上诱因不明和治疗指南的缺乏，周兴建深知此病治疗的风险和难度，他结合病情和临床经验，制定了复杂的治疗方案。

“小孩一天需要注射四次胰岛素，在家长和幼儿园老师的共同努力下，血糖的各项指标得到明显好转。”周兴建打开手机，小孩的母亲昨天晚上还在和他交流，言语间全是满满的感谢。

在市一医院标准化代谢性疾病管理中心，每天都是人来人往，这是对中心所有人员辛苦付出的最好肯定。目前，中心各项指标跨入全国先进行列，已经有1800多名符合条件的糖尿病患者加入全国管理系统，数千名患者在医护人员的指导和帮助下，不仅很好地控制血糖，还提高生活质量，明显降低了并发症的发生。“糖尿病虽然不可根治，但可防可控。全市约有40万糖尿病患者，我们工作的初心就是让每个人都养成良好的治病和防病习惯。”周兴建的话语间透露出自信。

宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。市一医院标准化代谢性疾病管理中心已成功建立多场景综合管理体系，云端整合院内、院外全程管理，实现代谢性疾病多角度个体化的精准随访和智慧管控。通过早诊断、早预防，标准化、规范化糖尿病慢性病管理，实现糖尿病患者分级管理，真正使襄阳市代谢性疾病患者的管理和治疗同质化，实现以生活方式管理、糖化血红蛋白分层管理、并发症管理等为特色的共管新模式，让更多百姓受益。