襄州区医保服务中心与保险公司联动开展医保异地核查 拧紧医保基金“安全阀”

本报讯【全媒体记者张雪飞 刘自航 通讯员吴丹】9月17日，记者从襄州区医保局获悉，该区医保服务中心于近日依规告知赵某家属医保基金不予报销支付。

医保基金是老百姓“救命钱”。襄州区医保服务中心与保险公司联动，对赵某因外伤住院情况进行医保异地核查，避免了一笔大额医保基金支出。

据介绍，8月中旬，襄州区古驿镇唐吕村村民赵某家属携带相关资料来到该区医保服务中心，申请异地就医结算。

赵某家属称，今年5月3日，赵某在福建省福州市某小区做钢构焊接时坠落受伤，被120送至福建医科大学附属第一医院（滨海院区）神经外科，诊断为创伤性颅内出血，住院治疗48天，总费用21.27万元。

为核实就医真实性及外伤事故经过，襄州区医保服务中心第一时间联动城乡居民大病保险承办方——中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，启动大额住院案件异地调查机制。

8月25日至29日，调查员奔赴福州，到患者就医医院现场调阅完整病历、费用清单；到事发楼栋核对工程外包关系，确认赵某受雇于当地包工头；与家属录音取证，证实包工头前期已垫付部分医疗费，后续赔偿正在走司法程序。

《襄阳市城乡居民大病保险实施办法》（襄政办发〔2022〕42号）第十六条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围。

基于此，9月初，太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司向襄州区医保服务中心出具“建议拒赔”书面报告，该中心依规作出医保基金不予报销支付决定。

襄州区医保服务中心表示，将携手保险公司持续完善异地核查机制，严把审核关口，守牢医保基金红线，拧紧医保基金“安全阀”，让每一分医保基金都用在真正需要的人身上。