襄州区医疗保障局：四大举措强化监管 全力守护基金安全

荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员 崔瑞波 薛建 吴立刚）10月10日，在湖北省襄阳市襄州区医保局获悉，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，面对医保基金使用主体多、链条长、风险点多的情况，该局加强医保基金使用的常态化监管，压紧压实各相关主体责任，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，截至8月底，专项检查处理并追回违规使用医保基金共273.82万元，暂停医保服务协议12家，医保协议到期不续签16家，解除医保服务协议8家。

强化政策学习宣传，营造基金安全氛围。多形式开展政策法规学习培训，襄州区医疗保障局持续通过举办每周一次的医保大讲堂及各类专题培训、自学医学教材、观看培训课程等方式，不断提升在稽核过程中对医疗行为合理性、费用结算准确性判断能力，确保稽核工作依法依规、专业高效开展。加强政策宣传与警示教育，通过开展“基金监管集中宣传月”活动、深入定点医药机构开展现场宣讲、曝光违规典型案例等多种形式，广泛宣传医保政策法规及违规行为法律后果，增强定点医药机构和参保群众法治意识，从源头上减少违规行为发生，构建全民参保、共护基金安全的良好氛围。

聚焦监管主责主业，全力守护基金安全。织密日常监管网络，区医疗保障局依托智能监管系统，实行日常稽核和专项稽核相结合，仅上半年实地稽核定点医疗机构、定点零售药店190家次。依规中止、解除6家定点医药机构医保服务协议。自查自纠常态覆盖，组织定点医药机构对照医保基金典型问题清单，自查自纠违法违规使用医保基金行为。畅通投诉举报渠道，建立健全举报受理、调查核实、反馈处理全流程工作机制，落实举报奖励制度。上半年对某定点零售药店检查发现的诊断与用药不符，超量售药等违规问题进行严肃处理，追回违规基金并暂停慢性病结算的处理。

强化部门联合检查，形成强大监管合力。医保稽核工作涉及面广，单靠医保部门难以实现全方位有效监管。襄州区医疗保障局积极与卫健、市场监管、公安等部门建立常态化协作机制，定期召开部门联席会议，共同研究解决医保领域突出问题。先后开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项整治，对130家定点零售药店结合疑点线索开展核查，解除孝国兴隆大药房定点服务协议，暂停福鑫和大药房服务协议，案件移交纪委1家、卫健1家，有力震慑了欺诈骗保行为。

创新稽核技术手段，优化完善稽核流程。对传统稽核流程梳理优化，区医疗保障局持续加大对医保稽核信息化建设投入，运用大数据分析、人工智能等先进技术，实现稽核工作全流程信息化管理；建立稽核工作标准化模板，制定详细稽核操作指南，使稽核工作更加规范有序，大大提升工作效率与质量；充实稽核队伍人员力量，加大内部培训力度，提升稽核人员业务水平与实操能力，不断提升监管能力与水平。

下一步，襄州区医疗保障局将持续保持医保基金监管的高压态势，密切部门协作联动，坚持打防结合、标本兼治，对医保领域各类违法违规行为实施精准打击、严厉打击；同时，不断优化监管流程，大胆创新监管方法，提升智能审核水平，全力守住基金安全底线，确保医保基金安全运行，不断增强参保群众的获得感和满意度。